Przedłużenie Recepty

1) Podaj nazwę leku oraz dawkę * (opcjonalne)

2) Na jakie choroby przewlekłe choruje Pan/Pani i od kiedy np. Nadciśnienie tętnicze, Cukrzyca, Astma Oskrzelowa, Choroba niedokrwienna serca, choroby przewodu pokarmowego, inne * (opcjonalne)

3) Czy występują jakieś uczulenia na leki? Jeśli tak to jakie? * (opcjonalne)

4) Informacje dodatkowe o których chcesz poinformować lekarza  (opcjonalne)